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COVID-19: ¿por qué su impacto en las personas de edad avanzada?

La alarma sobre que la población de más edad podría tener un riesgo mayor de fallecer por el virus COVID-19, saltó al mundo probablemente el 2 de febrero de 2020 cuando en el crucero Diamond Princess con 3.711 a bordo se dió la voz de alarma de casos de positividad para COVID-19. En concreto 699 personas fueron infectadas por el virus (un 19% del pasaje) con 7 fallecimientos todos ellos personas de mas de 70 años.

El crucero Diamond Princess fondeado en las costas del Japón fue entonces puesto en cuarentana, y se convirtió en el primer aviso de la vulnerabilidad al COVID-19 que tenían las personas de mayor edad. Pero también fue la primera oportunidad de analizar como evolucionaba el virus en un ambiente aislado. Entre otras cuestiones, se pudo calcular la tasa de letalidad corregida por caso confirmado que fue de un 2,3%

Un dato realmente interesante observado en el crucero Diamond Princess fue que la proporción de personas asintomáticas infectadas por COVID-19 fue del 17,9%, incluso un análisis posterior de sensibilidad mostró que la proporción de personas asintomáticas podría haber llegado al 39,9%. Esto se ha observado después repetidamente en todas las poblaciones afectadas por el virus y sugeriría que podrían existir mecanismos de resistencia a la evolución del virus en estas personas, que los científicos comenzamos a relacionarlos con la existencia de ciertos genes o variantes genéticas que podrían promover resistencia al virus. También es interesante conocer que, al parecer, en los pacientes de mayor edad, la infección por COVID-19 suele presentar unos síntomas atípicos, siendo probablemente los cuadros de malestar general, aún sin fiebre, la primera manifestación de la infección en esta población.

La media de edad de los fallecidos por COVID-19 en España se sitúa entre 78 y 80 años. En concreto, el grupo de edad en el que más defunciones se han registrado es en mayores de 70 años (el 86,3% del total de fallecidos). En las personas en el intervalo de edad de 80 y 89 años han ocurrido el 41,3% de las muertes (7.117), siendo este el intervalo de edad con una mayor mortalidad. Entre los 70-79 años han ocurrido en el momento de escribir este artículo 4.273 muertes que supone un 24.8% del total de fallecimientos y en las personas mayores a 90 años 3.96 muertes que supone un 20.3% de los fallecimientos totales. Es muy destacable que casi el 50% de las hospitalizaciones debidas al COVID-19 ocurrieron en las personas mayores de 70 años. Italia, otro país que ha tenido una alta mortalidad por el virus en las personas de edad avanzada, ha señalado que la letalidad del virus en personas entre 70 y 80 años es del 34%, aumentando hasta casi un 45% en las personas de 80 a 90 años. En cambio, Alemania han publicado unas cifras muy distintas a las de España o Italia, donde solamente un 20% de los afectados por el virus superan los 60 años.

Se ha especulado mucho sobre las causas de estas diferencias tan notables particularmente entre España, e Italia respecto a Alemania. Entre las explicaciones barajadas está que en España e Italia las medidas de protección se establecieron tardíamente cuando el brote estaba ya implantado, o que el número de pruebas realizadas, sobre todo en las primeras semanas o meses de la pandemia, para identificar personas infectadas por el virus, fue mucho menor que en Alemania. De tal forma que al realizarse menos test que determinen la infección por COVID-19 se reduce mucho la capacidad de la identificación temprana de pacientes infectados, y aún más, de pacientes infectados asintomáticos, que no olvidemos que mantienen toda la capacidad de transmitir el COVID-19, favoreciéndose entonces la propagación y establecimiento de la enfermedad.

Esta última hipótesis vendría además avalada por el dato de que, en Corea del Sur, país donde la letalidad por el virus ha sido más baja (el 0.1% de los infectados) se realizaron un número muy importantes de pruebas de COVID-19 (5.000 test por millón de habitantes).

Todas las hipótesis son evidentemente válidas hasta que se compruebe lo contrario, pero hay un hecho diferenciador en España que no podemos en ningún caso obviar. España, es el segundo país más longevo del mundo después de la isla de Okinawa. La esperanza de vida al nacer media en España está en torno a los 83,03 años. En la Comunidad de Madrid, ha sido donde mayor letalidad ha demostrado el virus es también la región de la Unión Europea con mayor esperanza de vida. Sirva como ejemplo la Comunidad de Madrid en donde la esperanza de vida media al nacer es de 85,2 años (87,8 años para las mujeres y de 82,2 años para los hombres). Sin embargo, en España los ciudadanos envejecemos mal, con múltiples enfermedades (comorbilidades). Así, el número de comorbilidades en la población mayor de 65 años es muy superior a la observada en países de nuestro entorno. Desde el punto de vista del envejecimiento, se ha descrito que en España el 24% de los mayores de 65 años y el 31,4% de los mayores de 85 años padecen más de dos-tres patologías crónicas, lo que convierte a España en uno de los países que peor envejece de la Unión Europea, distando mucho de Alemania. La Oficina Europea de Estadística, más conocida como Eurostat, publicó en 2018 datos señalando que los años de vida saludable en España a partir de los 65 años es de alrededor de 9 años. Sin embargo, en Alemania supera los 12 años. El acompañamiento de comorbilidades en el periodo de envejecimiento es sencillo predecir que supone una peor calidad de vida que tendrá un alto impacto no solamente en la salud de las personas sino también en aspectos como las relaciones sociales o alteraciones psicológicas y también evidentemente en aspectos económicos para el individuo y para el sistema sanitario.

Volviendo al COVID-19 y teniendo en cuenta estas consideraciones, podríamos asumir que es muy probable que uno de los factores que más haya podido influenciar la incidencia y mortalidad de la enfermedad en las personas de edad avanzada haya sido la presencia frecuente de las comorbilidades. Es decir, si esto fuera cierto, las personas de más edad en España tendrían un riesgo mayor de tener un peor pronóstico cuando fueron infectados por el virus porque tienen más enfermedades asociadas que el mero hecho de la edad.

La fortaleza de esta hipótesis puede también sustentarse en los datos provenientes desde Italia, y en concreto de Lombardía, donde el virus ha demostrado también tener una alta prevalencia de mortalidad (15.840 del total de 32.785 muertos en todo el país registrados a 24 de mayo de 2020). Recordemos entonces que Lombardía es, dentro de Europa, una de las áreas de alta esperanza de vida al nacer (84 años de media). Pero, como pasa en España, tienen un envejecimiento acompañado de altas tasas de comorbilidades. En este sentido, se ha publicado que en Lombardía la mortalidad debida al virus COVID-19 era mayor en las personas de una edad media de 80,5 años, pero sobre todo en personas de edad avanzada que tenían hipertensión arterial. La pregunta es clara. ¿Las comorbilidades en términos generales, y no particularmente hacen al virus mas mortal? En primer lugar, si hay que decir que hay comorbilidades que se han asociado a un riesgo mayor de infección por el virus COVID-19 y de peor evolución que otras. Entre las de mayor riesgo estarían la hipertensión, la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer o las enfermedades respiratorias. Esto se ha relacionado por ejemplo con la presencia de algunas proteínas en las células humanas que el virus utiliza para infectarlas y que se relacionarían más con estas enfermedades. Una de esas proteínas es la conocida como ACE2 (enzima convertidora de angiotensina I-2). Esta proteína, que en realidad es una enzima, se puede encontrar en células de los alvéolos pulmonares, pero también en los vasos sanguíneos, en el corazón, células del intestino delgado o en los riñones por nombrar algunos de los órganos en los que el COVID-19 ha demostrado tener cierta preferencia por infectarlos. La proteína ACE2 tiene una relación directa con el control de la presión arterial y es probable uno de los motivos por lo que la hipertensión, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares se han convertido en principales factores de riesgo de infección por el COVID-19.

Un efecto demostrado y conocido de las comorbilidades es que estas van a afectar a las capacidades defensivas del organismo. En particular las comorbilidades van a reducir el funcionamiento del sistema inmunológicos incluyendo la capacidad defensiva de linfocitos y leucocitos. Los linfocitos citotóxicos como los linfocitos T citotóxicos (CTL) y las células asesinas naturales (natural killer) son necesarios para el control de la infección viral. En los pacientes infectados por COVID-19 se han demostrado de forma muy común variaciones en el número de todas estas células en la sangre, lo que además se ha relacionado con el estadio de evolución de la enfermedad. Una de estas variaciones es la bajada en el número de linfocitos (linfopenia). Varios artículos publicados en revistas científicas de alto prestigio como puede ser el Lancet, demuestran que alrededor del 85% de los pacientes con COVID-19 grave tenían linfopenia. Además, parece que existe un “agotamiento de los linfocitos” en sus capacidades citotóxicas lo que reduce su potencialidad en la defensa celular. En el caso concreto de personas de edad avanzada, es conocida la existencia de una inmunosenescencia por la edad. Además, la edad por si misma y en mayor medida cuando se acompaña de patologías como la hipertensión, diabetes o enfermedades respiratorias, hace que las células endoteliales, células que recubren en su interior los vasos sanguíneos, pierden sus propiedades protectoras y se convierten en células protrombóticas y pro-coagulantes. No olvidemos que la estimulación de la coagulación es probablemente la circunstancia principal asociada a la mortalidad del virus COVID-19. En este sentido, son muchos los datos existentes sobre como la edad es un factor de riesgo de enfermedad tromboembólica (trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar fundamentalmente). Por poner un ejemplo, un estudio analizó en la población del condado de Nord-Trøndelag en Noruega y concluyó que las personas de 70 años tenían una incidencia tres veces superior a la encontrada en personas de entre 45 y 69 años y que a su vez era tres veces más alta que en los sujetos de entre 20 y 44 años. Esto apoya el conocimiento que la enfermedad tromboembólica está altamente asociada a la edad.

En definitiva, la edad avanzada tiene un riesgo sobrevenido de infección por COVID-19 y de mala evolución de la enfermedad. Es evidente la necesidad de investigar en esta población de mayor riesgo las causas finales de este riesgo aumentado y si además una vez superada la enfermedad va a verse de alguna manera afectada factores como la edad biológica que pueden determinar la esperanza de vida real de las personas. Mientras tanto, es importante confiar que todo esto pase lo más pronto posible y volvamos en la medida de lo posible a la normalización de nuestras vidas. No será evidentemente un proceso sencillo, pero confiemos al menos en el saber de la ciencia. Ya dice un viejo aforismo del poeta persa Rumi «Esto también pasará». Seguro que será así. Mientras tanto cuídense por favor.

Sobre el autor

Dr. Antonio López Farré
Profesor de la Facultad de Medicina de la UCM y miembro de la Real Academia Nacional de Medicina de España